| 基本信息 |
*姓名：
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*性别：
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*年龄：
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民族：
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体重：
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*电话：
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原患疾病：
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医院名称：
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病历号/门诊号：
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既往药品不良反应/事件：
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家族药品不良反应/事件：
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相关重要信息：
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| 怀疑药品 |
批准文号：
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*商品名称：
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通用名称：
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*生产厂家：
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生产批号：
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用法用量：
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*用药起止时间：
~
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*用药原因：
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| 并用药品 |
批准文号：
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商品名称：
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通用名称：
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生产厂家：
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生产批号：
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用法用量：
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用药起止时间：
~
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用药原因：
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| 不良反应 |
不良反应/事件名称：
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不良反应/事件发生时间：
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不良反应/事件的结果：
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停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？
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再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？
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对原患疾病的影响：
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| 关联性评价 |
*报告人评价：
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*报告单位评价：
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| 报告人信息 |
*联系电话：
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电子邮箱：
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签名：
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职业：
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| 报告单位信息 |
*单位名称：
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*联系人：
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*电话：
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| 备注： |
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0427-2884690 